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急诊科《2015急性上消化道出血指南解读》

发布时间:2017-03-26 19:24:25 点击次数0


时间:2017年3月21日

科室:急诊科

主讲人:于杰滨

题目:2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

主要内容:2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

授课对象:全院医师

 

2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

 

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。

 

包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

 

概述——临床表现

 

一、2015版共识更新的原因

 

 

 

 

 意识判断               根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断

 气道评估(A):气道是否通畅

 

 

 

限制性液体复苏策略

结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况,输注浓缩红细胞(阈值:Hb<7>

EGVB患者应用抑酸药物(PPI、H2受体拮抗剂)、生长抑素联合治疗 5d

入院后尽早进行上消化道内镜(12 h内)检查

治疗失败的高危患者,考虑尽早行TIPS(经颈静脉肝内门体分流术)或使用自膨式支架

预防性应用广谱抗生素

 容量复苏 

 输血 

 

 

 血管活性药物的使用

在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平,为了保证重要脏器的血液灌注,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺),以改善重要脏器的血液灌注

 

 

 

 

 血细胞分析

 肝功能

 肾功能和电解质

 凝血功能

 血型

 心电图

 胸片

 腹部超声

 

 

 

 

 

 

 

 抑酸药物 

 止凝血治疗

 生长抑素及其类似物

 

 抗菌药物 

有助于止血

 

减少早期再出血及感染,提高存活率[24-25,51]

 

预防肠道菌群失调

 

 血管升压素及其类似物 

 

药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式[33-34,57-58]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在明确病因前,推荐静脉使用质子泵抑制剂(PPI)进行经验性治疗[33-36]。

 

临床常用质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)抑制胃酸分泌,提高胃内pH值。

常规剂量:40 mg静脉滴注,每12小时一次

 

 

止血高度依赖胃内pH水平

升高并维持胃内pH>6是治疗上消化道溃疡出血的关键

抑制胃酸使胃内pH持续 > 6的意义

部分恢复血小板聚集功能;

使凝血反应得以进行;

胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓;

持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效。

详细更新内容—急诊上消化道出血

本共识延续了旧版“3次评估,2次治疗”的亮点及降阶梯治疗的思维方式,体现了急诊治疗的特色;

诊治流程得到进一步完善,增加了对上消化道出血的初步诊断及危险分层,从而对处理有了更明确的指导作用,为本共识的亮点;

对上消化道出血的病因进行了阐述,并提出凝血功能障碍[国际标准化比值(international normalized ratio,INR)<1.5]是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素等观点;

详细更新内容—急诊上消化道出血

不同/不明病因引起的各类急性上消化道出血推荐滴注生长抑素+PPI治疗,该共识明确指出生长抑素及其类似物也被用于急性非静脉曲张出血的治疗,使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率;

提出了凝血功能障碍患者的止血治疗规范,应用新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险,但经治疗纠正后INR在1.5~2.5之间,可进行内镜检查治疗;

强调门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血患者需应用限制性液体复苏的原则;

详细更新内容—急诊上消化道出血

强调急诊内镜在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用,并明确阐述了内镜治疗的时机和内镜下止血后再次出血的预测指标,具有实际的临床指导作用,但也从急诊的角度提出了我国由于各个医院的运行方式和条件不同,能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。

详细更新内容—非静脉曲张性上消化道出血

应用限制性输血策略,维持血红蛋白在7~9g/dl;当伴有严重疾病(如缺血性心血管疾病)时应放宽指征。

进行胃镜检查风险分层(Glasgow-Blatchford Score,GBS)评分,极低风险(0~1分)时不建议早期胃镜检查及住院治疗,但应告知患者再出血风险并保持联系。

急性上消化道大出血或持续出血患者建议静脉注射红霉素(单次剂量250mg胃镜检查前30~120分钟应用)可显著提高内镜下视野、降低再次内镜检查可能性、减少输血量及缩短住院时间。

详细更新内容—非静脉曲张性上消化道出血

血容量恢复后建议早期(≤24小时)行胃镜检查;但是,要注意对于积极补充血容量后血流动力学状态仍不稳定(心动过速、低血压)的患者、住院患者呕血或鼻饲管吸引为新鲜血液及不能中断抗凝剂应用者,进行超早期(<12小时)胃镜检查具有高风险性。

当溃疡为喷射性出血或渗血或可见裸露血管时具有持续出血或再出血的高风险性,建议进行内镜止血治疗;溃疡有黑色基底或基底洁净时,再出血风险很低,不建议内镜止血治疗,可在门诊给予标准PPI治疗。

不建议应用肾上腺素镜下注射治疗,如应用则应联合第二种内镜下止血措施。

详细更新内容—非静脉曲张性上消化道出血

初次内镜止血治疗成功后再次出血患者建议第二次内镜检查及治疗,如第二次内镜治疗失败,建议介入或手术治疗。

消化性溃疡出血患者H.pylori检测阳性,建议开始即给予恰当的治疗;如果在开始检测为阴性则应进行复查,复查阳性的患者需成功根除H.pylori。

对于应用小剂量阿司匹林预防心血管疾病的消化性溃疡患者,行内镜检查明确再出血的风险。低风险(如Forrest分级为F IIc、FIII)患者建议继续口服;高风险(如Forrest分级为Ia,Ib,IIa,IIb)患者如已行有效的镜下止血治疗,停用3天后可以继续口服。

详细更新内容—食管胃静脉曲张破裂出血

强调肝静脉压力梯度(HVPG)在GOV出血及预测中的重要性:当HVPG<12mmHg(1mmHg=0.133kPa)时不会形成静脉曲张;HVPG≥12mmHg时易形成静脉曲张;当HVPG≥20mmHg时则易发生早期再出血(入院第一周复发出血)或不可控制的大出血,而且1年内病死率较高。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小,大的静脉曲张患者出血风险最高(每年15%)。

针对GOV进行了明确的分型及分级。

上消化道内镜检查是GOV诊断最有力的方法,当内镜显示以下情况之一时,食管、胃底静脉曲张出血的诊断即可成立:静脉曲张有活动性出血;静脉曲张上敷“白色乳头”;静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张。

详细更新内容—食管胃静脉曲张破裂出血

治疗上强调三腔二囊管压迫止血仍是严重出血的重要治疗方法,可有效地控制出血,但再出血率较高,需与药物、内镜治疗联合使用;内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂出血,并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎、食管曲张静脉硬化剂注射和组织黏合剂等为一线疗法,疗效可靠。

与旧版共识不推荐经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术介入疗法不同,该共识采取了更积极的态度,但也明确指出了该项治疗措施的适应证和禁忌证。

对于外科治疗做了更为详尽的阐述。

详细更新内容—食管胃静脉曲张破裂出血

针对GOV破裂出血的一级预防,指出轻度GOV出血风险较大时(红色征阳性)和中重度GOV需应用非选择性β受体阻滞剂治疗,并明确指出药物应用的剂量、禁忌及需达到的治疗指标,具有实际的临床指导作用;二级预防与前版对比变化不大。