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急诊科《肠系膜上动脉栓塞》

发布时间:2017-03-28 14:10:07 点击次数0


时间:2017年3月28日

地点:急诊科会议室

主讲人:邵明举

题目:肠系膜上动脉栓塞

内容摘要:肠系膜上动脉栓塞症的诊断、鉴别诊断、治疗

讲课对象:急诊科住院医师

病情介绍:患者男,50岁。因反复憋喘4年余,停止排气、排便1天于2012年2月1日上午920来急诊。既往有扩张性心肌病、肺动脉高压、心力衰竭病史,有高血压病史,间断服用地高辛、速尿等药物治疗,未行系统性治疗。入院查体:P73次分,BP13495mmHg,一般状况差,神志清,精神差,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,左肺底可闻及水泡音,心率112次分,律绝对不整,心音强弱不等,腹膨隆,扣鼓音,无腹肌紧张,下腹部轻度压痛,无反跳痛。SPO299%,给予导尿,引流出少量尿液。心电图示快速房颤,化验血常规:WBC23.20×109L,中性粒细胞数21.8×109L,中性粒细胞比率93.98%,血红蛋白173.5gL红细胞数5.6×1012L,血小板127×109L。心脏超声(2007年4月26日):左心房50mm,左心室61mm,升主动脉35mm,右心房63×51mm,右心室31mm,主肺动脉32mm,估测肺动脉收缩压55mmHg,室壁运动弥漫性减低,左室前壁、下璧、室间隔动度近乎消失,LVEF为0.32。在患者入院后出现血性便,腹痛加重,肠鸣音弱,请普外科会诊立位腹部平片左上腹可见数个气液平面,符合肠梗阻表现。给予胃肠减压、补液、强心、抗感染、抑制胃酸等治疗的同时,组织院内相关科室会诊,拟诊为肠系膜动脉栓塞,建议行腹部强化CT检查并告知风险,家属以不承担风险为由拒绝在强化CT知情同意书上签字,并要求转其他医院治疗。该患者曾于2008年11月28日及29日分别因腹痛和心衰两次急诊,当时即以经济等原因拒绝一切辅助检查,仅要求对症治疗。追踪患者转至其他医院后剖腹探查证实为肠系膜上动脉栓塞,手术当天死亡。

病例分析:

一:诊断:肠系膜上动脉栓塞

肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病,本病男性较女性多见。年龄在40~60岁之间,大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。此种疾病临床少见,临床表现各有差别,诊断困难。若诊治不及时后果严重,甚至导致死亡。常见病因有心源性、血管源性、肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。多数发病急骤,突然发生腹部持续性剧烈绞痛,伴有频繁呕吐。初起时腹软,压痛不明显,肠鸣音存在,与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时,却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,直至发生休克,腹腔穿刺抽得血性液体时,才想到本病的可能性,为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。临床诊断有时较为困难,需根据病史、临床表现等,腹部血管增强CT及腹腔血管造影对确立诊断意义较大。 

    该患者(1)患者有扩张性心肌病、心房纤颤、心衰病史,治疗不规范,近3年未行有关检查; (2)腹痛、停止排便排气1天就诊,出现血性便;(3)腹部症状明显,但腹部体征不明显,症-征不符;(4)腹部平片符合肠梗阻表现;因此应考虑为肠系膜上动脉栓塞,但因为家属拒绝强化CT检查未能明确,但追踪患者手术证实了该诊断。

二、治疗及预后

肠系膜动脉栓塞治疗较为困难,且预后多不好,死亡率高。一旦诊断,可给予罂粟碱治疗,并根据情况选择溶栓治疗,如保守治疗效果不好,且患者情况允许,应尽早手术探查,行肠系膜上动脉取栓术。该患者由于家属不配合检查和治疗,一定程度上延误了诊治,加之患者一般状况差、心脏等功能差,虽然在外院手术治疗,但却最终死亡。