急诊医学中心

所在位置: 急诊医学中心 > 科室讲座

急诊科《咯血的诊断处理》

发布时间:2017-03-26 点击次数0


时间:2017年3月07日

科室:急诊科

主讲人:王文文

题目:咯血的诊断与处理

主要内容:咯血的诊断与处理

授课对象:全院医师

 

 

Hemoptysis

喉部以下的呼吸道出血,经口腔咯出

可以是痰中带血丝,也可以是较大量咯血

大量咯血:24小时咯血超过100-600ml

 

少 量 咯 血:指24h咯血量不足100ml者。

中等量咯血:指24h咯血量在100-600ml。

大    咯    血:指24h咯血量超过600ml,或一次咯血量超过100ml,或每天咯血量100ml以上持续3-7天者。(约占整个咯血病人的5%,但死亡率高达7-32%)

在咯血病人中,其死亡率与单位时间内的咯血量有关:

无论是大咯血还是非大咯血

病人可能感到非常恐惧

医生可能感到担心:

   -是否是严重肺部疾病或全身性疾病?

咯血的来源

鼻腔

喉腔

消化道

胸部

在确认咯血之前需排除

上呼吸道出血

 

呕血

咯血与呕血的鉴别

血管起源

肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统

支气管动脉

对于咯血而言,通常比肺循环更为重要

一侧肺组织由1-2支支气管动脉供血

通常起源于主动脉(较少起源于肋间动脉)

为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供

在某些情况下,支气管循环畸形扭曲,可能成为大咯血的原因

 

支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1%。

在某些病理(如TB、支扩等)情况下,其血流量可升至4%;在原发性肺癌可增至7%。

 

临床的咯血90%以上来自支气管循环。

肺循环一般很少引起咯血,除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等

咯血常见病因

气管、支气管疾患

急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形

肺实质疾患

感染(TB、肺炎、脓肿、肺吸虫)、免疫性疾病

肺血管疾患

肺栓塞、左房高压(二尖瓣疾病)

其他

凝血功能异常、子宫内膜异位

 

在大咯血病人中:

          1.  支扩:30%

          2.  肺癌:20%

          3.  肺结核:15-20%

诊断与评估

出血量

最初24小时内咯血超过30-50ml的病人死亡的风险明显增加,应该予以收入院进一步评估

临床表现特点

联  想

青少年咯血-?

40岁以上的持续痰中带血-?

幼年患过麻疹、肺炎、百日咳,而后有反复咳嗽、咯痰、咯血-?

有生吃螃蟹或喇咕史者-?

与月经周期有关的咯血-?

咯血的伴随症状

发热:肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。

胸痛:肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核

呛咳:肺癌、支原体肺炎

脓痰:支扩、肺脓肿、肺结核空洞等

皮肤粘膜出血

 

咯血量

痰 中 带 血-肺癌、肺结核、慢支、肺炎、                         

                          支气管结核、结石

少 量 咯 血-肺结核、肺脓肿。

中等量咯血-肺结核、支扩、二尖瓣狭窄

大    咯   血-支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤

颜色和性状

鲜红:肺结核、支扩、支气管结核等

铁锈色:肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血

砖红色胶冻样:肺炎杆菌肺炎

暗红色:二狭肺淤血

浆液性粉红色泡沫样:左心衰肺水肿

粘稠暗红色:肺梗塞

各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用

 

   

 

 

血管造影栓塞术缺点

急性并发症

    不慎栓塞肾动脉

    伤口问题

远期并发症

    10-20%患者6-12月内再出血

           不全栓塞、再通、侧支循环

 

评估

基本评估

病史

体格检查

必要的胸片

重要的病史特点

年龄

吸烟史

咯血病程

是否伴随急支炎或慢支急发的情况

寻找上气道或消化道出血的证据

 

小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌

高危因素

    年龄大于40岁

    年吸烟量大于40包

    男性

    咯血时间大于1周

其他的检查

根据特殊临床情况选择

红细胞比积

尿常规

肾功能

凝血功能

痰液的病原学和细胞学检查

进一步检查

患者有以上肿瘤的高危因素

咯血症状不似支气管炎

CT或支气管镜检查

小量-中量咯血

胸部X片

胸部CT

支气管镜

痰液查结核和细胞学检查

尿常规和肾功能(肺肾综合症)

凝血功能

自身免疫抗体

 

尽管通过全面深入检查,仍有约30-40%的咯血病因不明

不明原因咯血患者,经过6月的密切观察和评估,远期预后较好

咯血的急诊处理原则

根据咯血轻重和咯血持续的时间,因人施治

初始治疗集中在心肺复苏

同步监测心脏、动脉血氧、血压

建立通畅的静脉通路

气道控制

   大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致

咯血的急诊处理

必要的检查

患侧卧位:

   活动性大咯血患者应保持侧卧位,患侧朝下,减少肺内出血灶血液流入对侧

必需吸氧:

   使血氧饱和度在95%以上

严密的监护

必要的镇静、镇咳

咯血的急诊处理

纠正凝血功能障碍:

   新鲜血浆2U,血小板减少者应予血小板

气道管理与通气支持

   对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管,内径至少8mm,或使用双腔导管,便于积血抽吸,避免气道堵塞

循环支持:

    对低血压病人应输注晶体液

脑垂体后叶素

垂体后叶素有“内科止血钳”之称,无禁忌症应首先使用

5-6u加生理盐水稀释后静脉注射,10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml,缓慢静注(10-15分钟注完),而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗,总量以不超过每天40u为宜 。

禁忌症:高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼,面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适,血压升高,应减慢注射速度,仍无好转,停止注射

普鲁卡因

扩血管药、扩血管、降低肺动脉压,减少回心血量,降低肺循环压力(将低肺血容量)。躯体血管扩张,是肺内血流向四肢,躯干起到“内放血”作用,且可和垂体后叶素联应用。

50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推,150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持

此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2,心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用

应用普鲁卡因,注意皮试

糖皮质激素

非特异性“抗炎”作用(抗病理上充血、水肿、渗出等),使血管张力增加,降低毛细血管通透性,减少渗出,降低肝素水平,缩短凝血时间,对肺炎和肺结核等的咯血可应用,效果好

有人主张短期(3-5天)用较大剂量,有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程,但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗

纠正凝血障碍的药物

鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推,每日1-2次,连续使用不超过72h,为肝素的拮抗剂,使之迅速失效,加速凝血

6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中,15-30分钟滴完,以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等

支气管镜检查治疗

短期内止血效果不佳,外伤后怀疑气管破裂,肺切除后再出血,准备行支气管动脉栓塞者,可在出血期间实行纤支镜检查。

可尽快了解出血部位,实行局部止血,可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血,操作中注意及时清理气道,吸氧、检测生命体征

紧急外科手术

适应症:出血部位明确,内科综合治疗无效,有窒息危险。

1、咯血量大于600ml/12小时;

2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生

3、曾有大咯血窒息史

禁忌症:

  1、有全身出血倾向;  2、肺癌晚期   

  3、二尖瓣狭窄              4、心肺功能不全   

  5、出血部位不明确

咯血窒息抢救

咯血窒息的原因:

大量咯血阻塞呼吸道;

体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出;

患者极度紧张,诱发喉头痉挛

咯血窒息前的症状

   胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响

 

体位引流:将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血,头部下垂、面孔上举,尽快清理口腔积血,取出假牙。

气管插管:将有侧孔的粗鼻导管插入气管内,边进边抽吸,动作要轻巧迅速,深度一般24-27cm将血液吸出,直至窒息缓解。

支气管镜吸引:采用硬质气管镜插入气管内吸引,纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜

必要时输血

出现休克时:抗休克治疗

总结

 

 

问诊要点:

    1.首先问清是咯出的还是呕出的;排除    上呼吸道出血及呕血

   2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状,是否伴有咯痰、痰量及其性质。

     3.有无、胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。

     4.有无全身出血倾向与黄疸表现。

咯血的急诊处理原则

严密监测心脏、动脉血氧、血压

建立通畅的静脉通路

患侧卧位:

   活动性大咯血患者应保持侧卧位,患侧朝下,减少肺内出血灶血液流入对侧

必需吸氧:

   使血氧饱和度在95%以上

必要的镇静、镇咳

 

咯血的急诊处理

纠正凝血功能障碍

 

垂体后叶素有“内科止血钳”之称,无禁忌症应首先使用

糖皮质激素